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性别
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出生年月
籍贯
生源地
政治面貌
所学专业
班主任、导师意见：
院、系党组织对学生在校期间德、智、体诸方面的综合评价：
院、系党总支签章
负责人签字: 年 月 日
学
校
意
见
学校签章
年 月 日
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