本文是小编为大家整理的请假安全责任书范文，仅供参考。
请假安全责任书范文一：
学生 ，系开发区一中七年四班在籍学生，该生因个人原因，需向班主任及学校长期请假，请假期间学生人身安全由家长负责，与班主任及学校无关。在请假期间，该生及其家长保证该生不会出现违法、违纪现象。如出现此现象，该生将自动取消学籍。
学生签字：
家长签字：
班主任签字：
教导处主任：
家长联系电话：
请假安全责任书范文二：
请假安全责任书
本人因有事请假离开景区，离开景区后，出现任何问题一律与景区无
关，请假人自己承担。
请假人：
年 月 日
请假安全责任书范文三：
学生 ， 系 班学生，因个人原因经家长认可和学院批准，已办理正规请假手续。
学生承诺：请假期间人生、财产安全由学生本人及家长负责。与学院无关。学生保证在请假期间服从学校管理，遵守社会公德、遵守国家法律。如出现违法、违规、违反社会公德现象，本人自愿承担相关后果，与学院无关。
学生签字：
家长签字：
辅导员签字：
家长联系电话：
年 月 日
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依依